Эрх зүй

ӨӨРИЙН ХҮСЭЛТЭЭР ЭМНЭЛГЭЭС ГАРАХ ТУХАЙ ЗӨВШӨӨРЛИЙН ХУУДАС

2017-06-19 22:44, Үзсэн тоо: 114

 

 

 

Эрүүл мэндийн сайдын
2013 оны 11 сарын 25 өдрийн
446 дугаар тушаалын
5 дугаар хавсралт

Маягт 3

ӨӨРИЙН ХҮСЭЛТЭЭР ЭМНЭЛГЭЭС ГАРАХ ТУХАЙ
ЗӨВШӨӨРЛИЙН ХУУДАС


(Өвчтөний түүхэнд хавсаргана).

ҮЙЛЧЛҮҮЛЭГЧ ______________ овогтой ____________________би эмчийн зөвшөөрсөн хугацаанаас өмнө эмнэлгээс гарах нь эмчлэгч эмч болон эмнэлгийн удирдлагын зааврыг дагаж мөрдөөгүй гэдгийг ойлгож байна.
Миний эмнэлгээс гарч буй шалтгаан:
……………………………………………………………..……….……….................................................………………………………………………………........................…………..........
Энэ мөчид эмнэлгээс гарснаар миний биед гарч болох хүндрэлүүдийн талаар дараах МЭДЭЭЛЛИЙГ БИ АВСАН БОЛНО.
……………………………………………………………..……….………................................................…………………………………………………….........................……………..........
Дээр дурдсан хүндрэлийн жагсаалт нь бүрэн бус гэдгийг БИ ОЙЛГОСОН бөгөөд хэрвээ би хүссэн тохиолдолд нэмэлт мэдээлэл авч болно гэдгийг МЭДЭЖ БАЙНА.

Энэ мөчид эмнэлгээс гарч, тусламж үйлчилгээ зогссоноос болж гарах үр дагаварт эмчлэгч эмч, эмнэлгийг буруутгахгүй.
Үйлчлүүлэгчийн гарын үсэг ________________ / ...................................../
нэр
Үйлчлүүлэгч гарын үсэг зурах эрх зүйн чадамжгүй бол:
Асран хамгаалагч/харгалзан дэмжигчийн гарын үсэг ____________/ ........................./
нэр
Үйлчлүүлэгчтэй холбоотой эсэх: ______________________
Үйлчлүүлэгч эрх зүйн чадамжгүй байгаа шалтгаан:
[ ] Ерөнхий
[ ] Нугасны мэдээ алдуулалт
[ ] Хэсгийн мэдээ алдуулалт
[ ] Тайвшруулах
[ ] Бусад (тайлбарлана уу)……………………………………………………………………..

Хэрэв өвчтөн жирэмсэн тохиолдолд:
Миний эхнэр эмчийн зөвшөөрсөн хугацаанаас өмнө эмнэлгээс гарахыг би зөвшөөрч байна.

Нөхрийн гарын үсэг __________________ / ...................................../
нэр
Хэрэв нөхөр (асран хамгаалагч/харгалзан дэмжигч) нь зөвшөөрөөгүй бол тайлбарлана уу:
………………………………………………………………………….........................…………………………………………………………………………….............................………...……
Энэхүү зөвшөөрлийн хуудасны загварыг 2 хувь үйлдсэн болно.

огноо: ____ он ____сар____

Copyrights ©2016.
Вэб хөгжүүлэгч: ЧДЭМТ - ийн МТ алба.